jeudi 27 juin 2013

LITIGES AVEC LES CPAM DANS LES DÉPARTEMENTS : Me DANJARD AVOCAT A TOULON COMMUNIQUE UN DEUXIÈME JUGEMENT

Maître Pierre  DANJARD  avocat à Toulon nous a communiqué un premier jugement favorable à une idel du Var en mai 2013.

Un deuxième jugement  intervenant quelques jours après vient confirmer que les CPAM sont bien dans l'erreur en poursuivant injustement et inutilement des idel sur le seul grief qu'elles ont estimé comme étant excessives leurs activités pour répondre à une forte demande de soins des patients.

Nous espérons que les services contentieux des CPAM entendront raison pour annuler les très nombreux dossiers qui s'accumulent sur les mêmes bases, rendant insupportables les relations avec les professionnels de santé. Il faut vraiment sortir de ces situations absurdes.

NB : coordonnées de Maître Pierre DANJARD - tél 04 94 62 09 21 mail : danjard.avocat@gmail.com

_____________________ci-après ce deuxième jugement notifié en juin 2013_________________



Dispensé des formalités de timbre et d'enregistrement (Article L-124.1 du Code de la Sécurité Sociale)
REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE
DU VAR
40, Traverse des Minimes
Carré Vauban Espace Mayol
83000 TOULON

JUGEMENT DU LUNDI 4 MARS 2013
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

Numéro Recours: 21101548
Le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du VAR réuni en audience publique au Palais de Justice de TOULON le VENDREDI 11 JANVIER 2013

BARBET FRANCOISE, Président du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale;

Madame FRANCHI MAGALIE, Secrétaire;

Monsieur BOURGOIN RAYMOND, Membre Assesseur représentant les travailleurs salariés du Régime Général,
présent;
Madame PUPPO MARYLINE, Membre Assesseur représentant les travailleurs non salariés du Régime Général,
Présent;

EN LA CAUSE
MADAME XX
Représentée  par MAÎTRE DANJARD PIERRE AVOCAT AU  BARREAU  DE TOULON, présent

CONTRE
Monsieur le Directeur CAISSE PRIMAIRE  D'ASSURANCE MALADIE DU VAR, Rue Émile Ollivier RP 328 83082
TOULON CEDEX,
Représentée e) par MONSIEUR BAILLET JULIEN en vertu d'un pouvoir régulier, présent

Le Tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes:




MF
RECOURS N° 21101548
EXPOSE

Madame XX  infirmière libérale conventionnée, a fait l'objet d'un contrôle de son activité exercée entre le l janvier et le 31 décembre 2010 à l'occasion duquel la CPAM du Var a relevé des anomalies de facturation.

Par lettre du 31 mai 201l, la CPAM du Var a informé Madame XX que les anomalies constatées avaient donné lieu "au chiffrage d'un préjudice financier envers l'Assurance maladie, d'un montant de 7.449,15 euros".

Par lettre du 22 juillet suivant, le conseil de Madame XX contestait l'analyse de son activité faite par la Caisse et la somme que cette dernière lui réclamait

Par lettre du 24 août 20 Il, la CPAM du Var a avisé Madame XX qu'elle lui était redevable de la somme de 7449,15 euros, qu'elle lui demandait de payer dans le mois, ajoutant qu'à défaut de paiement dans le délai ou de prise en compte des observations qu'elle devait émettre dans le même délai, il sera procédé à la compensation de la somme due sur ses flux tiers-payant ou, en cas de refus écrit de cette compensation, à la délivrance d'une mise en demeure de payer la somme réclamée, majorée de 10%, conformément à l'article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale.

Par requête adressée le 19 septembre 2011 par son conseil, Madame XX saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale.

C'est l'objet du recours enregistré sous le numéro 21101548. Par courrier du 30 septembre suivant, le conseil de Madame XX  complétait ses observations du 22 juillet 20 Il.

Le 6 octobre 201l, la CPAM du Var a notifié à Madame XX une mise en demeure d'avoir à lui payer la somme de 8194,06 euros, soit la somme de 7449,15 euros majorée de 10% conformément à l'article L133-4 du Code de la Sécurité Sociale.

Par courrier du 20 octobre 2011 le conseil de Madame XX  a renouvelé ses contestations et saisi la Commission de Recours Amiable.

Par requête adressée par son conseil le 22 décembre suivant, Madame XX saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale.

C'est l'objet du recours enregistré sous le numéro 21102022.

Au terme de conclusions développées oralement par son conseil, Madame XX a demandé au tribunal:

- in limine titis,
• de prononcer l'annulation pure et simple de l'indu notifié par la CPAM pour son activité 2010,
• de condamner la CPAM à lui payer la somme de 5.000 euros à titre de dommages-intérêts et celle de 1.500 euros sur le fondement de l'article 700 du CPC et à supporter les dépens.

Elle a soutenu que l'action de la CPAM ne reposait sur aucun fondement légal, aucun  texte ne prévoyant de seuil de durée minimum à respecter pour un AIS3, que la Caisse ne démontrait pas que des actes facturés n'auraient pas été réalisés ou qu'ils l'auraient été sans respect de la qualité des soins, que la Caisse devait rapporter la preuve des faits allégués, ce qu'elle ne faisait pas, son action se fondant essentiellement sm des relevés informatiques, peu fiables, et surie postulat que tout acte AIS3 devait se faire en 30 mn, ce qui n'était pas le cas.

Elle a rappelé que les AIS3 rentraient dans le cadre de la démarche des soins infirmiers, la DSI, que pour tous les actes faisant l'objet de poursuites de la part de la CPAM, les DSI avaient été acceptées, affirmant qu'il était "malveillant" de la part de la Caisse, après avoir accepté les DSI, d'engager, un an après la facturation, une action en répétition de l'indu pour un travail effectué.




Elle a reproché enfin à la Caisse d'avoir engagé cette action sans recourir à une analyse personnelle de son travail, en appliquant des quotas d'heure et de temps qui n'ont pas été validés par la dernière convention. Au terme de conclusions développées oralement par son représentant, la CPAM du var a demandé au tribunal :

- sur la procédure ;
• d'ordonner la jonction des recours 21101548 et 2102022.
•de constater l'irrecevabilité du recours n° 21101548 formé en l'absence d'ouverture des voies de recours juridictionnelles,

- sur le fond:
• de confirmer le bien fondé de l'indu pour un montant de 7449,15 euros et la majoration correspondante de 10%., soit un total de 8194,06 euros,
• de condamner Madame XX à lui rembourser la somme résiduelle de 1949,15 euros,
• de débouter Madame XX  du surplus de ses demandes.

Elle a fait valoir que l'analyse de l'activité de Madame XX faisait ressortir, à partir de ses seules facturations, 81 journées de travail oscillant entre 18 et 20,5 heures de travail et 50 journées oscillant entre 21 et 24,5 heures de travail, soit un
rythme supérieur à 17 heures compte non tenu du temps nécessaires à l'exécution d'actes autres que ceux cotés AIS3 et aux éventuels déplacements, et soutenu qu'une activité d'une durée supérieure à 17 heures par jour n'était pas compatible avec l'engagement de garantir une distribution de soins de qualité tel qu'inscrit au Titre II paragraphe 2.2 de la Convention Nationale des Infirmiers,

SUR CE:

1°  Sur la jonction des procédures enregistrées sous les numéros 21101548 et 21102022 :

ATTENDU qu'il apparaît d'une bonne administration de la justice d'ordonner la jonction, par ailleurs solliciter par les parties, des procédures enregistrées sous les numéros 21101548 et 21102022;

2° Sur l'irrecevabilité du recours 21101548 ;

ATTENDU que certes, la notification de l'indu du 24 août 2011, objet de la procédure n° 21101548, n'ouvrait droit à aucune voie de recours;

MAIS ATTENDU d'une part, que cette notification lui faisait grief dès lors qu'elle ne lui laissait pour seule alternative que de payer (soit immédiatement ou avec une compensation de la somme réclamée sur les flux tiers payant de nature à obérer sa comptabilité) sans pouvoir contester, ou de refuser de payer en s'exposant immanquablement à une majoration de 10% ;

Que d'autre part, les parties demandant la jonction des procédures engagées sous les numéros 21101548 et 21102022, il devient dès lors sans intérêt, la seconde procédure englobant nécessairement la notification d'indu du 24 août 2011, de constater l'irrecevabilité du recours formé contre cet acte sans saisine préalable de la Commission de Recours Amiable, par ailleurs régulièrement saisie de la contestation de la mise en demeure du 6 octobre 201l ;

Que l'irrecevabilité du recours 21101548 est rejetée;

3° Sur le fond :

ATTENDU que la CPAM reproche à Madame non pas de ne pas avoir réalisé les soins dont la cotation est l'objet du présent litige, mais d'avoir eu recours à un mode de facturation contrevenant aux dispositions du Code de la Sécurité Sociale, de la Convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux et de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels;

ATTENDU que le contrôle effectué par la CPAM a fait ressortir qu'entre le 26 février 2010 et le 30 décembre 2010   (= 308 jours), 131 journées présentaient un rythme supérieur à 17 heures:
- 77 journées oscillant entre 18 heures et 20 heures de travail par jour,
- 38 journées oscillant entre 20 heures 30 et 23 heures de travail par jour,
- 16 journées oscillant entre 23 heures 30 et 24 heures 30 de travail par jour;


Que ce contrôle s'appuie notamment sur la liste des seuls actes AIS3 réalisés par Madame XX entre le 26 février et le 31 décembre 2010, liste qui comporte toutes les indications nécessaires pour permettre à Madame XX d'en vérifier la pertinence et qui, à elle seule, permet, par le simple rapprochement, sur les 308 journées de travail analysées par la Caisse pendant cette période, du nombre d'actes facturés en AIS3 avec la durée maximale du temps consacré à un acte coté AIS3, de comptabiliser un nombre d'actes supérieur à ce qu'une activité normale et de qualité d'un infirmier peut fournir sur une journée;

ATTENDU que certes, il n'existe pas de limitation réglementaire ou légale du nombre des actes que peut réaliser un infirmier dans une journée;

Que certes, un infirmier libéral peut, s'il le souhaite, et s'il en est capable, travailler 24 heures par jour;

MAIS ATTENDU que l'infirmier est soumis, comme d'autres professionnels de santé, à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels;

Qu'il résulte du chapitre I du titre XVI de la 2e partie de la nomenclature générale des actes professionnels, que seule la séance de soins infirmiers, d'une durée d'une demi-heure, peut recevoir la cotation AIS 3;

Que dès lors, dès qu'un infirmier cote un acte AIS 3, il se doit de respecter la durée d'une demi-heure prévue par la NGAP;

Qu'il est en conséquence légitime de la part de la Caisse de s'assurer que le nombre d'actes cotés AIS 3 ne dépasse pas un certain seuil, sous peine de ne plus pouvoir garantir la qualité de soins à laquelle Madame 'S ; • s'est elle-même engagée
et que le patient est en droit d'attendre;

Que la Caisse a donc pu fixer à 17 heures l'amplitude de travail au delà de laquelle elle ne pouvait plus assurer cette garantie de la qualité de soins; que 17 heures de travail par jour constitue une amplitude raisonnable;

ATTENDU que l'examen de la liste, jointe à la mise en demeure du 6 octobre 2011, des actes objets de la présente instance révèle, s'il en était besoin, que Madame XX a, entre le 26 février 2010 et le 31 décembre 2010, dépassé à 131 reprises la limite de 17 heures de travail par jour, par le seul nombre d'actes cotés AIS 3; qu'en effet, la Caisse n'a pas pris en compte les autres actes effectués par Madame XX et recevant une autre cotation, pas plus que le temps des déplacements;

Que Madame XX  ne conteste d'ailleurs pas qu'elle consacre aux actes cotés AIS 3 moins de la demi-heure préconisée par la NGAP

MAIS ATTENDU que Madame XX prétend, sans être démentie par la  CPAM, que les AIS 3 litigieux s'inscrivaient dans une Démarche de Soins Infirmiers, soumise à entente préalable;

ATTENDU qu'il n'est pas prétendu en l'espèce par la Caisse que Madame XX n'aurait pas accompli les formalités d'entente préalable à l'exécution des actes cotés ou qu'elle se serait vu refuser par la CPAM les actes proposés dans la DSI qu'elle lui a soumise;

Que dès lors, l'assentiment de la Caisse, qui a les moyens de vérifier le nombre d'AIS demandés par chaque infirmier, vaut approbation des actes soumis à demande d'entente;

Que cet accord lui interdit donc, après les avoir acceptés, réclamer le remboursement des AIS 3 dont le nombre, joint à l'obligation de les réaliser en une demi-heure, a conduit l'infirmière à dépasser l'amplitude horaire journalière qu'elle a fixée, amplitude que la Caisse était certes légitime à fixer mais qu'elle ne démontre pas avoir porté à la connaissance de l'intéressée avant le contrôle et la mise en demeure qui s'en est suivie;

Que l'indu n'était donc pas fondé;

Que la mise en demeure du 6 octobre 2011 est annulée;




ATTENDU que la CPAM est légitime à contrôler les actes réalisés par une infirmière libérale;

Que Madame XX n'établit pas que c'est par malveillance que ce contrôle s'est exercé en l'espèce à son encontre; qu'elle est déboutée de sa demande de dommages intérêts;

ATTENDU qu'il n'est pas inéquitable de laisser à la charge de Madame XX l'intégralité de ses frais irrépétibles;

ATTENDU que la procédure devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale est gratuite et sans frais; que le tribunal de céans n'a donc pas à statuer sur les dépens;

PAR CES MOTIFS:

Le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale statuant publiquement, par jugement contradictoire, et en premier ressort,

ORDONNE la jonction des procédures enregistrées sous les numéros 21101548 et 21102022,

Dit n'y avoir lieu à prononcer l'irrecevabilité de la demande objet de la procédure enregistrée sous les numéros 21101548,

DIT que Madame XX redevable d'aucune somme envers la CPAM du Var,

ANNULE la mise en demeure du 6 octobre 2011,

DEBOUTE Madame de ses demandes présentées à titre de dommages intérêts et en application de l'article 700 du CPC.

DIT n'y avoir lieu à statuer sur les dépens.


LA SECRETAIRE,                                                                LE PRÉSIDENT,



1 commentaire:

Anonyme a dit…

Je vous invite à lire dans le IGAS, Rapport N°RM2010-163P "Mission sur la gestion du risque" établi par Bocquet et Peltier de décembre 2010 les pages 34 paragraphe 151 b) et 40 paragraphe 184 " cette intervention consiste à les [professionnels de santé] inciter à adopter la pratique standard, qu'il est dès lors nécessaire de faire valider par une autorité scientifique indépendante, pour éviter toute contestation de la part des professionnels ou de leurs représentants"