Ce jugement en premier ressort est favorable à l'IDEL
Il dit que Madame M n'est redevable d'aucune somme envers la CPAM du Var et, il ANNULE la mise en demeure de la CPAM du 2 novembre 2011,
REPUBLIQUE
FRANCAISE
TRIBUNAL
DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DU VAR
Traverse
des Minimes- BT 2 Prime - Centre Mayol
83000
TOULON
Numéro Recours: 21101754
Date du Recours: 21/10/20 11
Objet du Recours: CONTESTE DECISION
IMPLICITE D UN DÉPASSEMENT DU NOMBRE
DES AIS 3 FACTURES QUI APPARAÎT
INCOMPATIBLE AVEC LA DURÉE DES
SCEANCES INSCRITES AU TITRE XVI DE LA
NOMEMCLATURE DES ACTES POUR UN
MONTANT DE 6 526,95 E
Code recours: CPAM0016
|
Représentant DEMANDEUR
Maître DANJARD PIERRE
AVOCAT AU BARREAU DE TOULON
PALAIS VAUBAN
12 AVENUE JEAN MOULIN
83000 TOULON
|
NOTIFICATION DE DECISION
Le Secrétaire du
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale vous informe qu'une décision a été
prononcée le25 janvier 2013 (Audience numéro 130053)
Vous trouverez
ci-annexée, pour valoir notification, une copie conforme de cette décision
rendue en premier ou dernier ressort (se reporter à la phrase placée immédiatement
sous la mention par ces motifs figurant
en fin de jugement)
1
1 Je vous précise qu'aux termes de l'article 528 du
Nouveau Code de Procédure Civile « le
délai à l'expiration duquel un recours ne peut plus être exercé court à compter de la notification du jugement, à moins rue ce délai n'ait commencé à courir, en vertu
de la loi, dès la date du jugement ».
- Un jugement en premier ressort est susceptible
d'appel. L'appel peut être interjeté
dans le délai d'un mois (article 538 du Nouveau Code de Procédure Civile) à
compter de la présente notification (article 528 du Nouveau Code de Procédure
Civile). Il est formé par pli recommandé ou déclaration au greffe de la Cour d'Appel
(chambres sociales), service de déclaration des appels, sise 20 place Verdun
13616 AIX EN PROVENCE CEDEX 1. L'appel est accompagné de la copie de la
décision contestée (article 933 du Nouveau code de Procédure Civile)
1
1
-
Un jugement en dernier ressort est
susceptible de pourvoi en Cassation (article
605 du Nouveau Code de Procédure Civile). Le pourvoi peut être formé dans un
délai de deux mois (article 612 du Nouveau code de Procédure Civile) à partir de la présente notification, et doit l'être
auprès de la Cour de Cassation. Il suppose le ministère d'un avocat au Conseil
d'État et à la Cour de Cassation. L'adresse de cette juridiction est 5 quai de
l'Horloge - TSA - 19204 - 75055 Paris - 01 RP.
1
1 -- Un
jugement sur la compétence ne peut être attaqué que par la voie du contredit. Celui-ci pourra être formé dans le délai de 15 jours
du prononcé de la décision et déposé au Secrétariat du Tribunal des Affaires de
Sécurité Sociale.
Je vous rappelle que
l'auteur d'un recours abusif ou dilatoire peut être condamné à une amende
civile et au paiement d'une indemnité à l'autre partie.
à Toulon le 23/5/2013
signature le secrétaire
____________________________________________________________________________________________
1
Dispensé des
formalités de timbre et d'enregistrement (Article L-124.1 du Code
de la Sécurité Sociale)
REPUBLIQUE
FRANCAISE
TRIBUNAL
DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE
DU VAR
40,
Traverse des Minimes
Carré
Vauban Espace Mayol
83000
TOULON
JUGEMENT DU VENDREDI 25 JANVIER 2013
AU NOM DU PEUPLE
Numéro Recours: 21101754
Le Tribunal des Affaires de
Sécurité Sociale du VAR réuni en audience publique
au Palais de Justice de
TOULON le LUNDI 26 NOVEMBRE 2012
BARBET FRANCOISE, Président
du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale;
MADAME ROUAUD ANITA,
Secrétaire;
Madame MAGGINI BERNADETTE,
Membre Assesseur représentant les travailleurs salariés du Régime Général,
présent;
MONSIEUR PRANGÉ MARCEL,
Membre Assesseur représentant les travailleurs non salariés du Régime Général,
présent;
EN LA CAUSE
MADAME M J,
Représenté(e) par Maître
DANJARD PIERRE AVOCAT AU BARREAU DE TOULON PALAIS VAUBAN 12 AVENUE
JEAN MOULIN 83000 TOULON,
présent
CONTRE
Monsieur le Directeur CAISSE
PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAR, Rue Émile Ollivier B.P 328 83082
TOULON CEDEX,
Représenté(e) par CPAM DU
VAR en vertu d'un pouvoir régulier, présent
Le Tribunal, après en avoir
délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :
_________________________________________________________________________________
FB/AR
21101754
PRESENTATION DU LITIGE:
Madame J M, infirmière libérale, a fait l'objet d'un
contrôle de son activité exercée entre le 1er
janvier et le 31 décembre 2010 à l'occasion duquel la CPAM du Var a relevé des
anomalies de facturation.
Par lettre du 22 août
20 Il, la CPAM du Var a informé Madame M que le nombre d'actes facturés AIS3
apparaissait incompatible avec la durée des séances inscrites au titre XVI de
la Nomenclature Générale des Actes Professionnels - article Il-II et que les
anomalies constatées avaient donné lieu "au chiffrage d'un préjudice
financier envers l'Assurance maladie, d'un montant de 6.526,95 euros pour
lequel une notification d'indu détaillée lui sera prochainement adressée, et
qu'elle entendait initier à son encontre la procédure des pénalités financières
prévue à l'article L.162-1-14 du Code de la Sécurité Sociale, de sorte que
Madame M disposait d'un délai d'un mois,
à compter de la réception de la décision, pour formuler ses observations
écrites ou orales.
Par lettre du27
septembre 2011, la CPAM du Var a avisé Madame M qu'elle lui était redevable de
la somme de 6.367,95 euros, qu'elle lui demandait de payer dans le mois,
ajoutant qu'à défaut de paiement dans le délai ou de prise en compte des observations
qu'elle devait émettre dans le même délai, il sera procédé à la compensation de
la somme due sur ses flux tiers payant ou, en cas de refus écrit de cette
compensation, à la délivrance d'une mise en demeure de payer la somme réclamée,
majorée de 10%, conformément à l'article L.133-4 du Code de la Sécurité
Sociale.
Par requête adressée le 21 octobre 20 Il, Madame J M a saisi le
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale aux fins de contester la décision du
22 août 20 Il, la notification d'indu du 27 septembre 2011 et la convocation du
10 octobre 2011 à comparaître devant la Commission de pénalités financières.
C'est l'objet du
recours enregistré sous le numéro 21101754.
Le 2 novembre suivant,
la CPAM du Var adressait à Madame M une mise en demeure d'avoir à lui payer la
somme de 7.004,74 euros.
Par requête adressée
le 28 décembre 20 Il, Madame M, qui avait saisi la Commission de Recours
Amiable en vain, a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale aux fins:
- de dire et juger que
l'acte attaqué était nul et de nul effet,
- de dire et juger
qu'elle ne devait aucun indu à la CAPAM du Var pour son activité en 2010,
- de condamner la CPAM
du Var à lui payer la somme de 1.000 euros sur le fondement de l'article 700 du
CPC et à supporter les entiers dépens.
Elle y rappelait qu'il
appartenait à la Caisse de prouver l'indu et soutenait qu'elle ne pouvait se
contenter de joindre, à un courrier type, impersonnel, sans analyse
personnelle, le listing des journées en anomalies en calculant le nombre d'heures
qui correspondrait aux AIS facturés puis en retranchant tout ce qui dépassait
17 heures.
_______________________________________________________________________________
PB/AR 21101754
Elle ajoutait qu'elle
avait une clientèle particulière de malades lourds, que la qualité et la réalité
de son travail n'était pas remis en cause, et que son
activité, qui portait sur des AIS 3, comportait peu d'AMI.
Elle soutenait que si
un AIS correspondait à 30mn de soins, il pouvait être réalisé en moins de
temps, qu'ainsi, souvent, 2 AIS3 pouvaient être faits en 40mn et non pas en 1
heure, de sorte qu'il pouvait être retranché du calcul de la Caisse un tiers du
temps retenu.
Au terme de
conclusions développées par son représentant, la CPAM du Vara demandé au tribunal:
- sur la procédure:
- d'ordonner la jonction des recours n021101754 et 21200004,
- de renvoyer l'affaire à l'audience du 26 novembre 2012,
- sur le fond:
- de confirmer le bien fondé de l'indu et de sa majoration pour un
montant total de 7.004,74 euros,
- de condamner Madame M à lui
rembourser la somme totale de 7.004,74 euros,
- de débouter Madame M pour le surplus de ses demandes.
Elle a fait valoir que
l'analyse de l'activité de Madame MARE faisait ressortir, à partir
de ses seules facturations, 109 journées de travail oscillant entre 18,5 et 23
heures de travail, soit un rythme supérieur à 17 heures compte non tenu du
temps nécessaires à l'exécution d'actes autres que ceux cotés AIS3 et aux
éventuels déplacements, et soutenu qu'une activité d'une durée supérieure à 17 heures par jour n'était pas compatible avec l'engagement
de garantir une distribution de soins de qualité tel qu'inscrit au Titre II
paragraphe 2.2 de la Convention Nationale des Infirmiers.
Au terme de
conclusions développées par son conseil, Madame MARE a repris ses demandes
initiales.
Elle a soutenu que
l'action de la CPAM ne reposait sur aucun fondement légal, aucun texte ne
prévoyant de seuil de durée minimum à respecter pour un AIS3, que la Caisse ne
démontrait pas que des actes facturés n'auraient pas été réalisés ou qu'ils
l'auraient été sans respect de la qualité des soins, que la Caisse devait
rapporter la preuve des faits allégués, ce qu'elle ne faisait pas, son action
se fondant essentiellement sur des relevés informatiques, peu fiables, et sur
le postulat que tout acte AIS3 devait se faire en 30 mn, ce qui n'était pas le
cas.
Elle a rappelé que les
AIS3 rentraient dans le cadre de la démarche des soins infirmiers, la DSI, que
pour tous les actes faisant l' obj et de poursuites de la part de la CPAM, les
DSI avaient été acceptées, affirmant qu'il était "malveillant" de la
part de la Caisse, après avoir accepté les DSI, d'engager, un an après la
facturation, une action en répétition de l'indu pour un travail effectué.
_________________________________________________________________________________
FB/AR 21101754
Elle a reproché enfin
à la Caisse d'avoir engagé cette action sans recourir à une analyse personnelle
de son travail, en appliquant des quotas d'heure et de temps qui n'ont pas été
validés par la dernière convention.
Dans le souci d'une
bonne administration de la justice, il est procédé à la jonction des dossiers 21101754
et 21200004.
SUR CE:
Attendu que la CPAM
reproche à
Madame M, non pas de ne pas avoir réalisé
les soins dont la cotation est l'objet du présent litige, mais d'avoir eu
recours à un mode de facturation contrevenant aux dispositions du Code de la Sécurité
Sociale, de la Convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux et
de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels;
Que la qualité des
soins dispensés par Monsieur PERROT n'est pas davantage remise en cause;
Attendu que le contrôle effectué par la CPAM a fait ressortir qu'entre
le 1er juin
et le 31 décembre 2010 (= 214 jours), 109 journées présentaient un rythme
supérieur à 17 heures:
- 34 journées oscillant entre 18 heures 30 et 20 heures de travail par
jour,
- 68 journées oscillant entre 20 heures 30 et 22 heures de travail par
jour,
- 7 journées oscillant entre 22 et 23 heures de travail par jour;
Que ce contrôle s'appuie notamment sur la liste des seuls actes AIS3
réalisés par Madame M entre le 1er juin et le 31 décembre 2010, liste qui comporte toutes
les indications nécessaires pour permettre à Madame M d'en vérifier la
pertinence et qui, à elle seule, permet, par le simple rapprochement, sur les
214 journées de travail analysées par la Caisse pendant cette période, du nombre
d'actes facturés en AIS3 avec la durée maximale du temps consacré à un acte
coté AIS3, de comptabiliser un nombre d'actes supérieur à ce qu'une activité normale
et de qualité d'un infirmier peut fournir sur une journée;
Attendu que certes, il
n'existe pas de limitation réglementaire ou légale du nombre des actes que peut
réaliser un infirmier dans une journée;
Que certes, un
infirmier libéral peut, s'il le souhaite, et s'il en est capable, travailler 24
heures par jour;
Mais attendu que
l'infirmier est soumis, comme d'autres professionnels de santé, à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels;
Qu'il résulte du
chapitre l du titre XVI de la 2e partie de la nomenclature générale des actes professionnels,
que seule la séance de soins infirmiers, d'une durée d'une demi-heure, peut recevoir
la cotation AIS 3;
Que dès lors, dès
qu'un infirmier cote un acte AIS 3, il se doit de respecter la durée d'une demi-heure
prévue par la NGAP;
Qu'il est en
conséquence légitime de la part de la Caisse de s'assurer que le nombre d'actes
cotés AIS 3 ne dépasse pas un certain seuil, sous peine de ne plus pouvoir
garantir la qualité de soins à laquelle Madame M s'est elle-même engagée et que
le patient est en droit d'attendre;
______________________________________________________________________________
FB/AR 21101754
Que la Caisse a donc
pu fixer à 17 heures l'amplitude de travail au delà de laquelle elle ne pouvait
plus assurer cette garantie de la qualité de soins; que 17 heures de travail
par jour constitue une amplitude raisonnable;
Attendu que l'examen
de la liste, jointe à la mise en demeure du 17 novembre 2011, des actes objets
de la présente instance révèle, s'il en était besoin, que Madame M a, entre le
1er et le 31 décembre 2010, dépassé à 109 reprises la
limite de 17 heures de travail par jour, par le seul nombre d'actes cotés AIS
3; qu'en effet, la Caisse n'a pas pris en compte les autres actes effectués par
Madame M et recevant une autre cotation, pas plus que le temps des déplacements;
Que Madame M ne
conteste d'ailleurs pas qu'elle consacre aux actes cotés AIS 3 moins de la
demi-heure préconisée par la NGAP;
MAIS attendu que
Madame M prétend, sans être démentie par la CPAM, que les AIS 3 litigieux s'inscrivaient dans une Démarche de
Soins Infirmiers, soumise à entente préalable;
Attendu qu'il n'est
pas prétendu en l'espèce par la Caisse que Madame M n'aurait pas accompli les
formalités d'entente préalable à l'exécution des actes cotés ou qu'elle se
serait vu refuser par la CPAM les actes proposés dans la DSI qu'elle lui a
soumise;
Que dès lors,
l'assentiment de la Caisse, qui a les moyens de vérifier le nombre d'AIS demandés
par chaque infirmier, vaut approbation des actes soumis à demande d'entente;
Que cet accord lui
interdit donc, après les avoir acceptés, de réclamer le remboursement des AIS 3
dont le nombre, joint à l'obligation de les réaliser en une demi-heure, a
conduit l'infirmière à dépasser l'amplitude horaire journalière qu'elle a
fixée, amplitude que la Caisse était certes légitime à fixer mais qu'elle ne
démontre pas avoir porté à la connaissance de l'intéressée avant le contrôle et
la mise en demeure qui s'en est suivie;
Que l'indu n'était
donc pas fondé;
Que la mise en demeure
du 2 novembre 2011 est annulée;
Attendu qu'il n'est
pas inéquitable de laisser à la charge de Madame MARE l'intégralité de ses
frais irrépétibles;
Attendu que la
procédure devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale est gratuite et sans
fraîs; que le tribunal de céans n'a donc pas à statuer sur les dépens;
PAR CES MOTIFS:
Le Tribunal des
Affaires de Sécurité Sociale statuant publiquement, par jugement contradictoire,
et en premier ressort,
ORDONNE la jonction de
l'instance 21200004 à l'instance n? 21101754, ces instances étant appelées sous
ce dernier et seul numéro ;
DIT que Madame M n'est
redevable d'aucune somme envers la CPAM du Var,
ANNULE la mise en
demeure du 2 novembre 2011,
_________________________________________________________________________________
FB/AR 21101754
DEBOUTE Madame M de sa
demande présentée en application de l'article 700 du CPC,
DIT n'y avoir lieu à
statuer sur les dépens.
cachet et signatures
la secrétaire
la secrétaire
le président
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